一、住院病案首页填报完整率
定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整 填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。 住院病案首页项目填报完整率是指 n 份病案首页填报的 必填项目之和占 n 份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式： 病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数/检查出院病案总数×100% 病案首页项目填报完整率= n 份病案首页填报的必填项目之和/ n 份病案首页全部必填项目总数×100%
意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是 衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客 观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率
定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数 的比例。
计算公式： 主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数/检查出院病案总数×100%
意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据 基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的 重要依据。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重 1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率
定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术 及操作的出院病案总数的比例。
计算公式： 主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数/检查有手术及操作的出院病案总数 ×100%
意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径 管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重 要依据。
四、其他诊断填写完整正确率
定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案 总数的比例。
计算公式： 其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数/检查出院病案总数 ×100%
意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病 的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确 的重要数据。其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医 疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
五、主要诊断编码正确率
定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数 的比例。
计算公式： 23 主要诊断编码正确率= 主要诊断编码正确的病案数/ 检查出院病案总数 ×100%
意义：主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质 量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
六、其他诊断编码正确率
定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数 的比例。
计算公式： 其他诊断编码正确率= 其他诊断编码正确的病案数 /检查出院病案总数 ×100%
意义：其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质 量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
七、手术及操作编码正确率
定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操 作记录的出院病案总数的比例。
计算公式： 手术及操作编码正确率= 手术及操作编码正确的病案数 /检查有手术及操作记录的出院病案总数 ×100%
意义：手术及操作编码正确率是反映医疗机构病案编码 质量的重要指标，对重要病种质量评价、临床路径质量分析 具有重要意义。编码员应当根据国际疾病分类规则对临床实 施的手术操作准确编写 ICD-9-CM-3 手术操作代码。
八、病案首页数据质量优秀率
定义：病案首页数据质量优秀的病案数占同期出院病案 总数的比例。
计算公式： 病案首页数据质量优秀率= 病案首页数据质量优秀的病案数/检查出院病案总数 ×100%
意义：病案首页数据质量优秀率是全面反映病案首页数 据填报质量的主要指标。医疗机构应当对住院病案首页数据 质量进行全面管理，使首页内容填报全面、准确。
九、医疗费用信息准确率
定义：医疗费用信息准确的病案数占同期出院病案总数 的比例。
计算公式： 医疗费用信息准确率= 医疗费用信息准确的病案数/检查出院病案总数 ×100%
意义：医疗费用信息准确率是医疗费用分析的重要指标， 用于评价医院是否启用标准收费字典库及按照收费分类要 求进行信息系统改造，并对照接口标准准确上传住院医疗费 用信息。
十、病案首页数据上传率
定义：上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比 例。
计算公式： 病案首页信息上传率= 上传首页数据的病案数/ 同期出院病案总数 ×100%
意义：病案首页数据上传率是反映医疗机构首页数据导 45 出及信息上传的完整性，是利用首页数据客观评价医院服务 能力和医疗质量的工作基础。
附件 1住院病案首页必填项目列表
序 号 | 项目 | 信息分类 | 序 号 | 项目 | 信息分类 |
1 | 医疗机构 | 住院信息 | 39 | ABO 血型 | 诊疗信息 |
2 | 组织机构代码 | 诊疗信息 | 40 | Rh 血型 | 诊疗信息 |
3 | 第 次住院 | 住院信息 | 41 | （主要手术）名称 | 诊疗信息 |
4 | 入院途径 | 住院信息 | 42 | （主要手术）级别 | 诊疗信息 |
5 | 入院时间 | 住院信息 | 43 | （主要手术）切口愈合等级 | 诊疗信息 |
6 | 入院科别 | 住院信息 | 44 | （主要手术）麻醉方式 | 诊疗信息 |
7 | （入院）病房 | 住院信息 | 45 | （入院前）颅脑损伤时间 | 诊疗信息 |
8 | 转科科别 | 住院信息 | 46 | （入院后）颅脑损伤时间 | 诊疗信息 |
9 | 出院时间 | 住院信息 | 47 | （重症监护室）名称 | 诊疗信息 |
10 | 出院科别 | 住院信息 | 48 | （重症监护室）进入时间 | 诊疗信息 |
11 | （出院）病房 | 住院信息 | 49 | （重症监护室）转出时间 | 诊疗信息 |
12 | 实际住院天数 | 住院信息 | 50 | 医疗付费方式 | 患者信息 |
13 | 科主任 | 住院信息 | 51 | 病案号 | 患者信息 |
14 | 主任（副主任）医师 | 住院信息 | 52 | 姓名 | 患者信息 |
15 | 主治医师 | 住院信息 | 53 | 性别 | 患者信息 |
16 | 住院医师 | 住院信息 | 54 | 出生日期 | 患者信息 |
17 | 责任护士 | 住院信息 | 55 | 年龄 | 患者信息 |
18 | 编码员 | 住院信息 | 56 | 国籍 | 患者信息 |
19 | （主要手术）日期 | 住院信息 | 57 | 出生地（省、市、县） | 患者信息 |
20 | （主要手术）术者 | 住院信息 | 58 | 籍贯 | 患者信息 |
21 | （主要手术）Ⅰ助 | 住院信息 | 59 | 民族 | 患者信息 |
22 | （主要手术）Ⅱ助 | 住院信息 | 60 | 身份证号 | 患者信息 |
23 | （主要手术）麻醉医师 | 住院信息 | 61 | 职业 | 患者信息 |
24 | 离院方式 | 住院信息 | 62 | 婚姻 | 患者信息 |
25 | 是否有 31 天内再次入院计划 | 住院信息 | 63 | 现住址（省、市、县、街道） | 患者信息 |
26 | 日常生活能力评定量表得分 （入院） |
住院信息 |
64 |
现住址电话 |
患者信息 |
27 | 日常生活能力评定量表得分 （出院） |
住院信息 |
65 |
现住址邮编 |
患者信息 |
28 | 门急诊诊断 | 诊疗信息 | 66 | 户口地址（省、市、县、街道） | 患者信息 |
29 | 门急诊诊断编码 | 诊疗信息 | 67 | 户口地址邮编 | 患者信息 |
30 | （主要出院诊断）名称 | 诊疗信息 | 68 | 工作单位及地址 | 患者信息 |
31 | （主要出院诊断）入院病情 | 诊疗信息 | 69 | 工作单位电话 | 患者信息 |
32 | （主要出院诊断）疗效 | 诊疗信息 | 70 | 工作单位邮编 | 患者信息 |
33 | （主要出院诊断）编码 | 诊疗信息 | 71 | 联系人姓名 | 患者信息 |
34 | 损伤中毒的外部原因 | 诊疗信息 | 72 | 联系人关系 | 患者信息 |
35 | 损伤中毒的外部原因编码 | 诊疗信息 | 73 | 联系人地址 | 患者信息 |
36 | 病理号（有一次住院多个标本 的可能） |
诊疗信息 |
74 |
联系人电话 |
患者信息 |
37 | 病理诊断 | 诊疗信息 | 75 | 住院总费用 | 费用信息 |
38 | 有无药物过敏 | 诊疗信息 | 76 | 自付费用 | 费用信息 |
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“-”
附件 2住院病案首页数据质量评分标准
医院名称 患者姓名 病案号
检查项目 | 项目 类别 | 项目数 | 评分项 | 分值 | 减分 |
患者基本信息 （18 分） | A 类 | 2 | 新生儿入院体重 | 4 | |
新生儿出生体重 | 4 | ||||
B 类 | 1 | 病案号 | 2 | ||
C 类 |
4 | 性别 | 1 | ||
出生日期 | 1 | ||||
年龄 | 1 | ||||
医疗付费方式 | 1 | ||||
D 类 |
20 | 健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。 |
0.5 分/项，减至 4 分为止 | ||
住院过程信息 (26 分) | A 类 | 1 | 离院方式 | 4 | |
B 类 |
5 | 入院时间 | 2 | ||
出院时间 | 2 | ||||
实际住院天数 | 2 | ||||
出院科别 | 2 | ||||
是否有 31 天内再住院计划 | 2 | ||||
C 类 |
3 | 入院途径 | 1 | ||
入院科别 | 1 | ||||
转科科别 | 1 | ||||
诊疗信息 （50 分） |
A 类 |
6 | 出院主要诊断 | 4 | |
主要诊断编码 | 4 | ||||
其他诊断 | 1 分/项，减至 4 分为止 | ||||
其他诊断编码 | 1 分/项，减至 4 分为止 | ||||
主要手术或操作名称 | 4 | ||||
主要手术或操作编码 | 4 | ||||
B 类 |
8 | 入院病情 | 2 | ||
病理诊断 | 2 | ||||
病理诊断编码 | 2 | ||||
切口愈合等级 | 2 | ||||
颅脑损伤患者昏迷时间 | 2 |
其他手术或操作名称 | 0.5 分/项，减至 2 分为止 | ||||
其他手术或操作编码 | 0.5 分/项，减至 2 分为止 | ||||
手术及操作日期 | 2 | ||||
C 类 |
3 | 门（急）诊诊断 | 1 | ||
门（急）诊诊断疾病编码 | 1 | ||||
麻醉方式 | 1 | ||||
D 类 |
12 | 损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及 Rh 标识、手术级别、术者、第一助手。 | 0.5/项，减至 3 分为止 | ||
费用信息 （6 分） | A 类 | 1 | 总费用 | 4 | |
D 类 |
10 | 综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类。 | 每项 0.5 分， 减至 2 分为止 | ||
总分 100 分 | 减分 | ||||
实际得分 | |||||
检查人员： | 检查时间 |